Для определения типа опухоли, которая появляется в организме пациента, а также для установки точного диагноза и назначения необходимого лечения врачу требуется провести морфологическую диагностику. Какие исследования входят в этот процесс и какую информацию они могут предоставить, рассказала NUR.KZ заведующая центром патоморфологии с цитологией ННОЦ Салтанат Болсынбекова.
– Согласно стандартам ВОЗ, любой онкологический диагноз должен быть подтвержден морфологическим. Расскажите, почему? И в чем разница между клиническим и морфологическим диагнозом?
– Морфологический диагноз – это исследование, с помощью которого подтверждают либо опровергают то или иное заболевание, в том числе и онкологию. Морфологическое исследование в онкологии является ключевым, так как во время этого этапа диагностики ставится окончательный диагноз и врач-онколог в соответствии с результатами определяет дальнейшую тактику лечения пациента. То есть это исследование позволяет отличить доброкачественную опухоль от злокачественной, получить информацию о распространенности и стадии опухоли, а также определить ее точные характеристики. А вот на основании только клинических данных и диагностических процедур, таких как УЗИ, МРТ и КТ, постановка окончательного диагноза невозможна. Поэтому пока нет результатов морфологического анализа, диагноз новообразования только предполагается.
В рамках морфологического исследования изучается ткань опухоли на клеточном уровне. Для этого у пациента, у которого есть подозрение на рак, берется образец ткани. Морфологическое исследование делится на два основных направления: цитологическую и гистологическую диагностику. Патоморфологическое (гистологическое) исследование представляет собой диагностический метод, включающий просмотр структуры тканей и их изменений под микроскопом. Цитологическое исследование дает возможность получить информацию об отдельных клетках, из которых состоит исследованная ткань.
– Расскажите подробнее, как происходит забор опухолевой ткани?
– Существует несколько способов получения биологического материала. Например, при подозрении на онкологические заболевания молочной железы, щитовидной железы и других патологий паренхиматозных органов с помощью введения в опухоль тонкой иглы (тонкоигольная биопсия) можно получить небольшое количество клеток для цитологического исследования. Эта методика является наименее травматичной, но ее информативность в некоторых случаях может быть недостаточной в постановке диагноза. К примеру, отрицательные результаты пункции не всегда означают отсутствие опухолевого роста.
Для цитологического исследования также может быть использована слюна, мокрота, моча и жидкость, скопившаяся в брюшной или плевральной полости (асцит или плеврит), а также мазки или смывы из половых и дыхательных путей. Кроме того, используются отпечатки с патологических образований (язв и эрозий). В последнем случае предметное стекло прикладывается к интересующей зоне, после чего изготавливается материал. Аналогичным образом может быть взят и мазок-отпечаток, при котором с патологического образования соскребается материал с помощью шпателя, скальпеля или других инструментов.
Другой метод получения биоматериала – биопсия. В отличие от пункции при проведении биопсии удается получить значительно большее количество опухолевой ткани для гистологического исследования. Одним из основных преимуществ биопсии по сравнению с пункцией является возможность получить более крупные образцы ткани, что способствует более детальному анализу и исследованию структуры опухоли. Биопсия проводится как под контролем зрения врача, так и под контролем специального оборудования: ультразвукового аппарата или компьютерной томографии. В зависимости от расположения опухоли биопсия может быть выполнена как снаружи через кожу, так и изнутри организма.
С этой целью в организм вводится аппарат – эндоскоп, который представляет собой тонкую и гибкую трубку. При помощи эндоскопических методов осуществляется биопсия новообразований, расположенных в просвете желудочно-кишечного тракта, бронхов, мочевыводящих путей, грудной клетки и брюшной полости. После того как мы получаем биопсийный материал, мы его помещаем в фиксирующую жидкость – формалин. Эта жидкость предотвращает разрушение клеток, позволяя сохранить биоматериал для последующего исследования. Для фиксации опухолевый кусочек должен находиться в формалине от 12 до 24 часов. После фиксации материала опухолевый кусочек доставляют в лабораторию, где проводится морфологическое исследование. Это сложный, многоэтапный процесс, который, несмотря на современные возможности автоматизации, все еще на 50% сохраняет черты ручного производства. Отмечу, что каждому биоматериалу присваивается свой идентификационный номер или штрихкод, по которому в дальнейшем мы идентифицируем пациента. Это необходимо для предотвращения путаницы между образцами.
– Что включает в себя морфологическое исследование? В чем разница между гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями?
– Гистологическому исследованию в обязательном порядке подвергается любой удаленный материал, в том числе и после хирургического удаления опухоли. Изучение послеоперационного материала позволяет установить диагноз, распространенность заболевания, стадию, наличие метастазов в лимфатических узлах и т.д. После получения материала для исследования он отправляется на исследование к специалисту по морфологическому изучению опухолей – патологоанатому или патоморфологу, который обрабатывает полученную ткань необходимым образом и изучает ее под микроскопом.
Иммуногистохимическое исследование – это дополнительный метод исследования тканей, используемый для диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований, когда постановка диагноза на основании гистологических образцов невозможна или необходимо выявить клинически важные молекулярные параметры опухоли. Кроме того, с помощью иммуногистохимического исследования можно выявить первичный опухолевый очаг и определить чувствительность опухоли к химиопрепаратам.
Например, бывает опухоль размером 0,1-0,1 мм, которую невозможно увидеть с помощью КТ или УЗИ. Однако это новообразование может давать метастазы. И в этом случае иммуногистохимическая диагностика позволяет определить первичный очаг, который распространяется по всему телу.
В моей практике был случай, когда к нам поступил биологический материал с кости после патологического перелома ноги. В ходе операции была проведена биопсия, так как на компьютерной томографии было обнаружено некое образование. Изначально все думали, что это опухоль самой кости, однако мы заподозрили по биопсии, что это метастатический процесс и первичная опухоль еще не выявлена. Нами было проведено иммуногистохимическое исследование, которое показало, что у этого пациента имеется опухоль желудка, метастазировавшая в кость. Сам пациент еще не проявлял жалобу на желудок. После нашего заключения ему было проведено эндоскопическое исследование и взята биопсия с подозрительного участка желудка, которая подтвердила наш диагноз.
– Салтанат Оразгалиевна, расскажите, как не допустить врачам-морфологам ошибку при исследовании? Имеет ли значение опыт работы специалиста?
– Главным в работе врача-морфолога является изучение образцов под микроскопом. Опыт и уровень квалификации специалиста играют ключевую роль в правильном анализе результатов гистологического исследования. И до сих пор этот этап остается наиболее субъективным методом исследования. Врач, исследующий препарат, стремится выявить наличие или отсутствие злокачественной опухоли, а также определить другие прогностические факторы, важные для здоровья пациента.
Кроме того, нередко возникает необходимость получить второе или третье мнение. Это особенно актуально в случаях редких заболеваний, когда подтверждение от других специалистов может быть крайне полезным. Главной целью нашей работы является постановка точного диагноза, поскольку он критично влияет на успех лечения. В нашей деятельности недопустимы ошибки.
– Что необходимо для качественного проведения гистологического исследования?
– Для качественного проведения гистологического исследования необходимо высокотехнологичное оснащение лаборатории, а также большой опыт и квалификация как врачей-патоморфологов, так и их помощников лаборантов-гистологов. Кроме того, врачи должны постоянно совершенствоваться на протяжении всей своей карьеры. Существует пословица: "век живи – век учись", которая как нельзя лучше отражает эту мысль. Поэтому непрерывное обучение и освоение новых знаний актуально для медицинских специалистов. Ни один выпускник без опыта не сможет диагностировать опухоль под микроскопом без дальнейшей учебы (резидентуры). В таких случаях ключевую роль играет опыт и профессиональный путь врача-патоморфолога.
– Расскажите про лабораторию ННОЦ, какие возможности она имеет?
– В нашем центре используются различные технологии обработки биоматериала и способы микроскопии. Как я говорила ранее, они позволяют определить характер новообразования – доброкачественное оно или злокачественное, стадию процесса, а также скорость роста и результативность терапии. Сейчас одним из передовых исследований в лаборатории является иммуногистохимическое исследование. В будущем планируется запуск молекулярно-генетического исследования. Это будет значительным шагом вперед. Возможность адаптировать терапию в зависимости от молекулярного профиля опухоли открывает новые горизонты в лечении и повышает шансы на успешный исход. Индивидуальный подход к каждому пациенту, несомненно, важен в современном онкологическом лечении, так как опухоли могут сильно отличаться по своим генетическим и молекулярным характеристикам.
– Салтанат Оразгалиевна, на ваших плечах лежит очень большая ответственность. Что вам дает уверенность в постановке правильного диагноза?
– Да, вы правы, на плечах врачей-патоморфологов лежит огромная ответственность. Поэтому, наверное, многие молодые специалисты колеблются при выборе этой профессии. Наша работа имеет ключевое значение, ведь от поставленного нами диагноза зависит судьба пациента и его дальнейшее лечение. Это крайне сложный процесс, и порой для нас постановка окончательного диагноза, особенно при сложных в диагностическом плане случаях, является крайне сложным решением.
Порой нам требуется 2-3 недели, чтобы прийти к заключению, и в некоторых случаях мы обращаемся за мнением к зарубежным коллегам. Я считаю, чтобы стать хорошим патологом, необходимо обладать способностью к размеренному и стационарному образу жизни. Человек должен быть терпеливым и сосредоточенным, а также важно много читать. Я сама уделяю много времени чтению медицинской литературы. Например, у меня всегда открыт сайт, на котором размещаются самые последние статьи и обновления, связанные с нашей работой. Этот портал посещают ежедневно патологи со всего мира.
– У каждого специалиста рано или поздно бывает профессиональное выгорание. Что вас мотивирует, чтобы вы дальше продолжали свою деятельность?
– В первую очередь – коллектив. У меня очень замечательные коллеги, которые всегда готовы помочь и оказывают значительное влияние на настроение и мотивацию. Второе – это любовь к своей работе. Оптимизм и любовь к своей работе помогают справляться с трудностями и находить выход из сложных ситуаций. Это важные качества, которые способствуют профессиональному росту и развитию.
